Cos'è la sindrome di Dravet?

Con questo nome si descrive una forma di epilessia, associata a disturbi dello sviluppo neurologico, che insorge nel primo anno di vita nei lattanti senza altri problemi di salute fino al momento dell'insorgenza delle crisi. La sindrome di Dravet è stata descritta per la prima volta nel 1978 con il nome di «epilessia mioclonica severa del lattante» dalla dott.ssa Charlotte Dravet. La sua reale frequenza nella popolazione non è conosciuta. Sembra essere più frequente nei bambini rispetto alle bambine e non è nota una distribuzione geografica particolare. 

Come si presenta la sindrome di Dravet?

I segni della malattia sono relativamente stereotipati, ma possono variare da un bambino all'altro. Le crisi cominciano sempre nel primo anno di vita, in bambini con uno sviluppo psicomotorio nella norma. Nella maggior parte dei casi le crisi convulsive (cloniche o tonico-cloniche) sono accompagnate dalla febbre, sono generalizzate e interessano principalmente una metà del corpo (unilaterali). Spesso sono lunghe o molto lunghe (fino a più di un'ora) e necessitano di un trattamento d'urgenza (somministrazione rettale o in vena di anticonvulsivante). In questo momento si potrebbe fare una diagnosi di convulsioni febbrili, ma bisogna pensare alla sindrome se le crisi si ripetono e sono lunghe. Nelle settimane e nei mesi successivi, le crisi divengono più frequenti ed insorgono anche senza febbre o con una febbre moderata (tra 37° e 38°). Nei primi 2 o 3 anni di vita compaiono altri tipi di crisi: crisi miocloniche, assenze atipiche, crisi focali; possono essere provocate da fattori ambientali: luminosità eccessiva o intermittente, patterns (motivi geometrici regolari, linee, scintilli...), sforzo fisico, eccitazione... Durante   il   secondo   anno   di   vita, compaiono ritardo dello sviluppo psicomotorio e disturbi del comportamento più o meno importanti a seconda dei bambini. Si tratta inizialmente di un lieve ritardo del linguaggio ed in seguito di un ritardo più globale. Il bambino è spesso instabile, « ipercinetico», oppositivo, testardo, ostinato, può avere delle difficoltà di comunicazione che rendono difficile la sua socializzazione. Il bambino può avere anche dei disturbi motori: deambulazione scordinata, gesti fini imprecisi, tremori alle estremità. Si possono manifestare, inoltre, dei disturbi del sonno e problemi ortopedici (cifoscoliosi, piedi piatti). Durante la seconda infanzia (a partire dai 4/5 anni) sino all'adolescenza la situazione generalmente migliora, con diminuzione, qualche volta scomparsa, delle crisi focali, delle assenze atipiche e delle crisi miocloniche, ma le crisi convulsive persistono. Esse spesso hanno tendenza a presentarsi all'inizio o alla fine della notte. Possono raggrupparsi in serie in alcuni periodi, ma gli stati di male sono più rari. Le crisi sono sempre sensibili alla febbre, ma gli episodi febbrili divengono molto più rari. j Si stabilizzano anche i disturbi psicologici. Le acquisizioni continuano lentamente, o riprendono qualora vi fossero stati momenti di regressione. Il deficit cognitivo permanente è variabile, da moderato a severo, in base a quella che è stata l'evoluzione nei primi 3 o 4 anni. L'instabilità si attenua e viene progressivamente sostituita da una grande lentezza con perseverazioni. Spesso persistono le difficoltà nella comunicazione e si possono osservare dei tratti autistici. Il livello del linguaggio corrisponde al livello intellettuale globale, la comprensione appare migliore rispetto all'espressione. Si può osservare una certa tendenza all'aggressività ed un'evoluzione psicotica, ma questo in genere succede raramente. Esiste un rischio di decesso precoce, legato ad infezioni respiratorie, incidenti (annegamento), agli stati di male ed a «morte improvvisa inspiegata». La maggior parte dei bambini affetti, comunque diviene adulta ed il loro grado di autonomia dipende dal loro grado di acquisizioni raggiunte e dalla loro possibilità di comunicazione. A causa della recente definizione della sindrome, la sua evoluzione a lungo termine non è ben conosciuta. Inoltre, i progressi nel campo del trattamento terapeutico fanno pensare che l'evoluzione sarà migliore per i bambini diagnosticati   precocemente. 

Qual è la causa della sindrome di Dravet?

Fino all'anno 2001 non era nota, dato che tutte le ri cerche relative alla possibile causa risultavano nega tive (TAC, risonanza magnetica, esami biologici, storia di danno cerebrale..). Dall'anno 2001 si sa che la malattia è dovuta ad un difetto genetico. Si tratta di una manutenzione sul gene SCN1A, cioè del gene che riguarda la subunità 1 del canale del sodio. Questo gene è capace di regolare le funzioni dei ca nali attraverso i quali passano gli ioni sodio nel cer vello che giocano un grande ruolo nel suo funziona mento. Le mutazioni di questo gene esistono anche in altre forme di epilessia, ma esse non sono dello stesso tipo e sono forme più lievi (epilessia generaliz zata con crisi febbrili plus o GEFS+). Nella grande maggioranza dei casi nessun altro membro della fa miglia ne è affetto perché sono delle mutazioni «de novo». Questo significa che le mutazioni non sono trasmesse dai genitori, ma si costituiscono nell'embrione durante la vita intra-uterina. Bisogna sapere che una proporzione non indifferente (dal 30 al 40%) di bambini affetti dalla Sindrome di Dravet non presen ta questa mutazione. Come in altre forme di malattie genetiche, questo indica semplicemente che esistono probabilmente altre mutazioni non ancora scoperte. Allo stato attuale delle conoscenze, questo non cambia la prognosi. Vi sono molte cose ancora non conosciute e le ricerche continuano attivamente nel mondo intero in molti centri specializzati. 

Come fare la diagnosi di sindrome di Dravet?

Si deve effettuare sulla base dei dati clinici. L'età di esordio delle crisi, il loro ripetersi nonostante un trattamento, l'assenza di cause evidenziabili, (TAC, RMN...), lo sviluppo normale all'esordio, l'assenza di segni elcttroencefalografici di un'altra malattia o la presenza di fotosensibilità sul tracciato, devono far pensare a questa diagnosi nei primi mesi di evoluzione. L'analisi genetica dovrà essere proposta nel momento in cui vi è il sospetto diagnostico, ma si sa che il risulta to negativo non ne esclude la diagnosi. Non bisogna dunque aspettare per dare il trattamento più appro priato possibile. Non sono sempre presenti tutti i tipi di crisi. In particolare, le crisi miocloniche possono es sere completamente assenti o molto rare. Queste sono le forme di «confine» («borderline» per gli anglosassoni).Anche in queste forme sono state riscontrate delle mutazioni, forse meno frequentemente e meno gravi. Esse hanno la stessa prognosi e devono essere trattate allo stesso modo. In alcuni bambini, lo sviluppo psicomotorio sembra adeguato ed imparano a parlare quasi normalmente. Tuttavia ciò non esclude la diagnosi. E' al momento delle acquisizioni scolastiche (lettura, scrittura, aritmetica) che le difficoltà rischiano di evidenziarsi e nello stesso periodo i tests psicometrici rivelano un deficit cognitivo che può essere lieve o moderato.
La presa in carico dei disturbi associati è indispensabile, possibilmente da parte di un équipe specializzata, che conosce i problemi delle epilessie ed esordio precoce. Valutazioni regolari mediante tests psicometrici aiutano ad adattare i metodi educativi ed, eventualmente, riabilitativi (psicomotricità, kinesiterapia, logopedia); inoltre un sostegno psicologico consente di aiutare i bambini e le loro famiglie a gestire questa epilessia che costituisce una pesante prova e sconvolge la vita di tutta la famiglia. 

Qual è il trattamento della sindrome di Dravet?

Il solo trattamento possibile attualmente è un tratta mento delle crisi. Sono stati utilizzati numerosi farmaci antiepilettici. Nessun farmaco ha reso possibile un controllo completo delle crisi nel corso dei primi anni, il periodo attivo dell'epilessia. E' abitualmente necessaria l'associazione di più farmaci a causa dei possibili effetti negativi sullo sviluppo e sul comportamento. Va sottolineato che, così come in altre forme di epilessia, alcuni farmaci possono aggravare le crisi anziché ridurle. Questi farmaci sono ben noti ai medici. E' necessario evitare le infezioni ripetute e trattare gli episodi febbrili energicamente. Si devono usare dei prodotti per via rettale ed endovenosa per evitare gli stati di male. Si possono prendere in considerazione dei trattamenti alternativi quali la dieta chetogena, la stimolazione del nervo vago, la immunoterapia (gamma globulime), ma non si hanno prove sulla loro efficacia così come non si hanno indicazioni sull'intervento chirurgico. In futuro, si può sperare che una migliore conoscenza delle anomalie genetiche, delle funzioni delle proteine implicate e la loro influenza sui, meccanismi delle crisi permettano di scegliere i farmaci su delle basi più razionali.
 

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